Cómo presentar una querella en la OCS si tu aseguradora no responde
Tu aseguradora no contesta o no estás de acuerdo: cómo presentar una Solicitud de Investigación en la OCS, qué documentos enviar y qué puede hacer la OCS.
Si tu aseguradora no responde o no estás de acuerdo con cómo manejó tu reclamación, puedes presentar una Solicitud de Investigación en la Oficina del Comisionado de Seguros (OCS). Llena el formulario o escribe una carta con lo que pasó, incluye copia de la póliza y de las cartas, y envíala en línea, por email, por correo o en persona.
Si hay heridos o peligro, llama primero al 911. La querella puede esperar; tu seguridad no.
¿Cuándo tiene sentido ir a la OCS?
La OCS es la agencia del Gobierno que regula los seguros en Puerto Rico. Si sientes que tu aseguradora no está cumpliendo, puedes pedirle que investigue. La OCS llama a ese trámite Solicitud de Investigación; mucha gente le dice "querella".
Antes de ir a la OCS, agota lo básico con tu aseguradora. Es lo que la OCS te va a preguntar: cómo trataste de resolverlo.
- Habla con tu productor. Puede ayudarte a mover la reclamación.
- Pide todo por escrito. Si te dicen que no, pide la explicación por escrito, con la parte de la póliza que aplica.
- Pide reconsideración. Tienes derecho a pedir una cita para solicitarla. Lo explicamos en tus derechos como asegurado.
- Si nada de eso funciona, ve a la OCS.
Situaciones comunes en las que la gente acude a la OCS:
- La aseguradora no contesta tus llamadas, cartas o emails sobre la reclamación.
- Pasaron más de 90 días desde que sometiste una reclamación completa y no hay decisión.
- Te negaron la reclamación sin explicarte por qué ni qué parte de la póliza aplica.
- La oferta es mucho menor de lo que tu evidencia demuestra y no te explican el cálculo.
- Te piden lo mismo una y otra vez y la reclamación no avanza.
- Un productor o un ajustador actuó de forma indebida o sin licencia.
Lo que dice la ley: 90 días y prácticas desleales
Dos artículos del Código de Seguros son la base de casi todas las querellas sobre reclamaciones.
El Art. 27.162 dice que la investigación, el ajuste y la resolución de una reclamación se harán en el período razonablemente más corto, dentro de 90 días después de haberla sometido a la aseguradora. Si la aseguradora no puede resolverla en ese término, tiene que guardar en su expediente los documentos que demuestren justa causa. Y el Comisionado puede ordenar la resolución inmediata si considera que se está retrasando sin justificación.
El Art. 27.161 enumera las prácticas desleales en el ajuste de reclamaciones. Algunas que la gente reconoce en su propio caso:
- Dar información falsa sobre los hechos o los términos de la póliza.
- No investigar con rapidez razonable o negarse a pagar sin una investigación razonable.
- No intentar de buena fe un ajuste rápido y justo cuando la responsabilidad está clara.
- Obligarte a demandar ofreciendo cantidades mucho menores de lo que reclamas.
- Negarse a explicar los términos de la póliza al denegar una reclamación o hacer una oferta.
- Negar el pago por "información insuficiente" cuando esa información se podía conseguir por medios ordinarios.
Importante: que algo te parezca injusto no siempre es una violación. La OCS es la que investiga y determina. Esta guía es información general, no asesoría legal.
Cómo presentar la Solicitud de Investigación, paso a paso
La OCS tiene el formulario de Solicitud de Investigación en su página de formularios. Según su hoja Cómo radicar una solicitud de investigación, puedes llenarlo y firmarlo, o mandar una carta con la misma información.
- Tus datos. Nombre, dirección y teléfono. Y el nombre del asegurado, si no eres tú.
- Describe lo que pasó. La OCS pide que contestes: ¿qué pasó?, ¿quién está envuelto?, ¿por qué crees que la aseguradora (o el productor, o el ajustador) actuó mal?, ¿cómo trataste de resolverlo? y ¿cuál crees que debe ser el remedio?
- Incluye copia de tus documentos. Envía copias y guarda tú los originales.
- Envíala. En línea, desde la página de Solicitud de Investigaciones de la OCS (botón "Entrar al Sistema"); por email a investigaciones@ocs.pr.gov, con el formulario y la evidencia escaneados; por correo a OCS, PO Box 195415, San Juan, PR 00919-5415; o en persona en el Edificio World Plaza, 268 Ave. Muñoz Rivera, piso 9, San Juan.
- Guarda el acuse. Anota la fecha en que la enviaste y guarda copia de todo.
- Tu póliza, o al menos la página de declaraciones.
- Las cartas o emails que le enviaste a la aseguradora o al representante.
- Las cartas que recibiste de la aseguradora, incluida cualquier denegación u oferta.
- Comunicaciones de terceros relacionadas, como médicos o abogados.
- Tu evidencia: fotos, estimados, recibos y un resumen con fechas de cada llamada.
sometiste tu reclamación de casa en marzo con fotos, dos estimados y recibos. Para julio nadie te ha contestado tres emails. Llenas la Solicitud de Investigación, explicas las fechas, adjuntas la póliza, tus emails y la evidencia, y la envías a la OCS por email.
¿Qué pasa después de presentarla?
Según esa hoja de la OCS, la OCS primero hace una revisión preliminar. Si el asunto está bajo su jurisdicción, te envía un acuse con tu número de caso y copia de la notificación que le envía a la aseguradora o al regulado. Si no lo está, te orienta sobre la agencia que corresponde. La misma hoja explica el alcance de la OCS:
Lo que la OCS puede hacer
Investigar, pedirle información a la aseguradora y hacer auditorías y exámenes para hacer cumplir el Código de Seguros, su reglamento, la Carta de Derechos del Consumidor de Seguros y las obligaciones del contrato de seguro.
Lo que no puede hacer
No todo lo relacionado con seguros está bajo su jurisdicción: algunos seguros los administran o fiscalizan otras agencias, estatales o federales. Tampoco es tu abogado ni un tribunal que decida una demanda por daños.
La OCS no publica un plazo general para la investigación ni te dice de antemano qué resultado tendrá. Hay una excepción: si tienes 67 años o más, la OCS indica que, bajo la Ley 147-2019, tu querella debe resolverse dentro de un término estricto de 90 días desde que la radicas. Mientras tanto, sigue respondiendo a tiempo lo que te pida la aseguradora.
Si piensas demandar
El Código de Seguros, en su Art. 27.164, permite una acción civil por ciertas violaciones. Antes de presentarla, hay que enviar una notificación previa a la OCS y a la aseguradora con el formulario de notificación que publica la OCS. El formulario advierte que, si está incompleto o falta notificar a una de las partes, se trata como si no se hubiera presentado. Para este paso, oriéntate con un abogado.
Contacto de la OCS
Puedes orientarte antes de presentar nada. La OCS publica estos contactos en su página de Solicitud de Investigaciones:
- Teléfono: (787) 304-8686
- Libre de cargos: 1 (888) 722-8686
- Email para Solicitudes de Investigación: investigaciones@ocs.pr.gov
- En persona: Edificio World Plaza, 268 Ave. Muñoz Rivera, piso 9, San Juan
Si tu caso es de un choque entre carros, mira también cómo reclamar al seguro compulsorio; si tu carro es pérdida total, pérdida total del carro; y si es de tu casa, qué hace el ajustador.
Preguntas frecuentes
¿Cuesta algo presentar una querella en la OCS?
¿Puedo presentar la querella por internet?
¿La OCS me puede conseguir el dinero de mi reclamación?
¿Cuánto tiempo tiene la aseguradora para resolver mi reclamación?
¿Necesito un abogado para querellarme en la OCS?
- Oficina del Comisionado de Seguros, Solicitud de Investigaciones y formularios para consumidores (ocs.pr.gov)
- Oficina del Comisionado de Seguros, Cómo radicar una solicitud de investigación, 2023 (docs.pr.gov)
- Código de Seguros de Puerto Rico, Arts. 27.161, 27.162 y 27.164
- Carta de Derechos del Consumidor de Seguros, Ley 14 de 2020 (ocs.pr.gov)
Siguiente paso
Esta guía es educativa y no sustituye la lectura de tu póliza. Lo que cubre tu seguro depende de tu contrato: confírmalo con tu productor o tu aseguradora. Tu Póliza no vende seguros ni está afiliada a ninguna aseguradora. ¿Viste un error? Escríbenos.